Председателю оргкомитета
универсиады «Ломоносов»
Ректору 
МГУ имени М.В.Ломоносова
академику В.А. Садовничему

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас допустить меня до участия в универсиаде  «Ломоносов» по иностранным языкам
по направлениям: лингвистика, регионоведение России, Зарубежное регионоведение, культурология (нужное подчеркнуть)
1. ДЕЛО №
Для регистрации меня как участника универсиады сообщаю о себе следующие данные
2 ФАМИЛИЯ                                (заполняется прописью)
3 ИМЯ                                           (заполняется прописью)
4 ОТЧЕСТВО                                 (заполняется прописью)
5 ДАТА РОЖДЕНИЯ                   число         месяц             год
6 ПОЛ                  мужской___   женский___
7 ГРАЖДАНСТВО________________
8 СОЦИАЛЬНЫЕ ЛЬГОТЫ*__________ нет льгот -0, дети-сироты -1, инвалиды -2
9 КОНТАКТНЫЕ ТЕЛЕФОНЫ_______________________________

ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
10 ГОСУДАРСТВО                      РФ-1, СНГ-2, другое государство -3
11 НАЗВАНИЕ ГОСУДАРСТВА, А ДЛЯ РОССИИ – НАЗВАНИЕ СУБЪЕКТА РФ
12 НАЗВАНИЕ НАСЕЛЕННОГО ПУНКТА
13 НАИМЕНОВАНИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
_________________________________________________________________________
14 Статус: Студент_____ (указать курс), выпускник _______
С Положением об универсиаде «Ломоносов» и Регламентом универсиады ознакомлен(а)
*Данные необходимы для предоставления в Оргкомитет универсиады
Подпись________ Дата  «_____»__________2015г.
Фамилия и подпись представителя Оргкомитета, принявшего заявление