Приложение 1
к письму ФКОУ ВО
Кузбасский институт 
ФСИН России
от                     №__________

Образец заявки
на участие в межвузовской научно-практической конференции: 
«История уголовно-исполнительной системы России: 
человек – общество – государство»

Фамилия, имя, отчество участника (полностью):		
Статус участника (студент, курсант): 		
Курс:		
Наименование организации
(учебного заведения), структурного подразделения:		
Должность, ученая степень, ученое звание (для преподавателей):		
Специальность/специализация, курс, группа, кафедра (для студентов, курсантов, слушателей):		
Контактные телефоны:		
E-mail:		
Название выступления:		
Информация о научном руководителе (для студентов, курсантов, слушателей): фамилия, имя, отчество, контактные телефоны, место работы (название организации, структурного подразделения), должность, ученая степень, ученое звание.		
Планируется участие в конференции: очное / заочное.		
Дата направления заявки:		

При очном участии
Сопровождающий: ФИО (полностью), должность (полностью), специальное звание, контактный телефон (мобильный), эл. почта.
Дата и время прибытия:_____________________________________.
Дата и время убытия:_______________________________________.
Необходимость в бронировании гостиницы для сопровождающего____.